菜花

菜花

台大醫院皮膚部主治醫師　蔡呈芳醫師 俗稱的菜花，嚴格說來泛指肛門、生殖器的人類乳突病毒(HPV)感染，偶爾也侵犯到眼、鼻、口腔及咽喉黏膜。HPV感染，統稱病毒疣，但其中有一大類病毒，主要侵犯上述部位，而且主要透過性行為傳染，因為外形呈現小指狀突出，群聚且增大時外觀似菜花，因而得名。HPV有超過 150 種不同的基因型，，在正常人也可以有高達70%可採樣到HPV，有些是伺機性病毒，特殊免疫力缺陷者才發病、有些則是引起其他部位的病毒疣(如臉部扁平疣、尋常疣)，其他主要是感染黏膜及生殖器者才稱為菜花。不同部位的HPV，也不易互相傳播，例如手部的病毒疣教不易傳染到臉上，而生殖器的HPV以一般不會會傳到非黏膜部位。引起生殖器的HPV除了引起菜花外，目前世界衛生組織已經正式確認子宮頸癌與HPV有密切關係，但不同的癌症，特別是龜頭癌及同性戀者肛門癌與HPV也密不可分。 傳統上菜花的認定是靠病灶外形，以及感染部位，有時則用切片確認，但隨著分子檢驗的進步，病毒DNA的檢測及分型逐漸重要。2007年的JAMA報告(JAMA. 2007;297:813-819)，根據14到59歲婦女自行陰道採樣的結果，以近40種主要為黏膜型病毒分析，則發現平均陽性率為26.8%，但在20到24歲者高達44.8%，而無性交經驗者也有5%呈陽性。另一篇美國1997年研究，以抽血檢測發現14-49歲曾感染菜花比例高達7成5。但只有1%是目前仍有明顯病變。其餘4%病變需要經由醫師仔細的臨床觀察，還有10%是並無任何臨床症狀的帶菌者。但這些無症狀的帶原者，一樣可能傳播病毒。另一方面，不少外形近似菜花的病灶，其實並非HPV所引起，可以稱為假性菜花，也常引起患者無謂的困擾，甚至接受不必要的治療。 由於感染的普遍，且多數感染者並無症狀，即使有症狀，小型的突起物也常不痛不癢，常會在1-2年內自行消退，因此傳統上菜花的治療主要是在加速痊癒、防止擴散、避免外觀上明顯的不雅及早期檢測癌症。但分子生物學的進展指出會轉成癌症(如子宮頸癌)的菜花病毒，如HPV16、HPV18，一般症狀較輕微，嚴重的菜花主要HPV6、HPV11引起，反而不會引起癌症，但混合性感染也相當普遍。所以嚴重菜花患者也不應該因為不會轉成癌症而輕忽，而性伴侶感染菜花、有危險性行為、性伴侶子宮頸抹片異常或甚至有子宮頸癌時，即使北身生殖器外觀正常，也應正視本身還是有感染病毒的可能。有些患者在臨床治癒後，在皮膚表面仍可偵測到病毒DNA，這些患者仍有較高的復發可能，需要持續進行追蹤。 究竟HPV經由何種途徑會傳染，仍然不明，但可確定的HPV的傳染不一定要有明顯傷口。除性行為方式傳染，但最近已有多篇醫學文獻，發現了即使在還沒有性行為的幼童，也會出現菜花，主要是透過小孩自己或母親手部傳染，此外小孩的菜花也有相當比例是由非黏膜型的HPV感染。此外HPV也會在懷孕或生產時垂直傳染。另外在最近也有一些似乎是洗三溫暖時傳染菜花的個案，引起高度的爭議及討論。 HPV的治療相當不易，目前也沒有真正可以確保HPV根除的治療方式。傳統上是以化療或化學燒灼藥物，如植物樹脂(podophyllum、podophyllotoxin國內商品名Wartec)、5-fluorouracil(商品名Efudix)、trichloroacetic acid，或以切除、剪除、冷凍、電燒、雷射等直接破壞方式，雖然效果快但所引起的傷口潰爛往往引發明顯不適，特別是如果感染部位是在肛門部位，且復發性高。目前較新的療法則有光動力療法﹝photodynamic therapy﹞及免疫增強劑。光動力療法是利用塗抹的感光劑，再以可見光照射病灶後治療。由於病灶部位會有選擇性藥物吸收及代謝，因此可以作到選擇性破壞及治療治療。但因所用的藥品國內尚未核准，又相當昂貴，治療時的疼痛及之後的色素沉澱也尚待克服，因此光動力療法尚無法成為常規治療。對可見病灶的去除，多數現有方式都可達成，但治療後的復發也十分常見。HPV感染有自癒性，一般在兩年內，尤其是在6月內。自行痊癒者有著最低的復發率，因此免疫療法，也就是提昇患者的免疫力，可能有部份助益，但真正有較多研究的免疫療法只有干擾素及外用的imiquimod，也就是Aldara。干擾素雖然國外也有外用劑型，但主要是以注射方式，需要每週3到5次反覆注射。而imiquimod則是一種外用的免疫增強劑，患者自行塗抹。免疫療法雖然有效性因人而異，一般女性及未割包皮的男性效果較佳，可達７成，但往往需要至少一個月以上的療程才見到改善，但復發率在統計上較低，且組織破壞性少。臨床治療上，HPV感染的治療往往是依據患病部位、嚴重度及方便性，合併不同方式，一方面對於明顯病灶加以破壞，一方面輔以免疫療法加速病毒清除及防止復發。 在預防上最近在國內已經有HPV上市，稱為GARDASIL®「嘉喜」, 同時防止HPV 6, 11, 16, 18，也就是要將菜花及子宮頸癌同時預防，3劑注射約要臺幣一萬元，屬於預防性疫苗，對於尚未感染菜花、感染HPV6, 11, 16, 18四型以外之菜花患者，以及預防性伴侶被患者感染，或是本身治療中防止與性伴侶乒乓感染者，也可考慮接種疫苗。但此疫苗目前國內僅核准用於女性，在男性的效果尚待確定。