預防偏頭痛的藥

預防偏頭痛的藥

本文摘自文經社「頭痛不見了」一書

那些偏頭痛病人需要做預防呢？大致可歸納以下五點： （1）每週發作大於等於二次 （2）發作時間長，超過48小時 （3）頭痛的程度非常嚴重 （4）急性的處理往往無法完全減輕疼痛 （5）頭痛前之預兆時間太長。現在所知的藥物並不能真正達到使偏頭痛不發作的目的，但是可在百分之八十的病人身上，至少減少發作次數達一半左右。其中較被肯定的藥物有β－阻斷劑、鈣離子阻斷劑和三環抗抑鬱劑等等。若使用超過6 個月後，如患者發作的情形已控制的不錯，則可開始減藥。 乙型阻斷劑 （β-blockers） 這類藥物主要作用在中樞神經，可能是β1功能的阻斷。因為β－阻斷劑，乃藉著adrenergic和serotonergic兩系統之相互關係，而作用於5HT的受器上。propranolol（40－200mg）和metoprolol（50－200mg）是研究做的比較詳細的兩種藥，不過事實上如nadolol，atenolol，timolol應該也都有預防效果。propranolol約可以降低偏頭痛活動性44－65﹪。藥物使用乃是由20mg 開始增加，若頭痛發作頻率、時間、嚴重程度沒有改善，則逐漸增加劑量。若是出現明顯的副作用且用或6 到8 星期效果仍不佳，則建議換另外一種β－阻斷劑。 乙型阻斷劑是常用的偏頭痛預防用藥。最有名的藥就是心康樂（Inderal），是第一種被證實預防偏頭痛有效的藥物。當然與它同型的藥物很多，其中包括天諾敏（Tenormin）、康加爾多（Corgard）等等。這些藥用來預防偏頭痛的效果都非常好，特別是減少偏頭痛的發作。心康樂（Inderal）通常一天服用2到3次，每次10毫克到40毫克，而天諾敏和康加爾多（Corgard），每天只需要使用一次。因為每個人需要的劑量不同，有的人需要使用的劑量比較大，有的人在小劑量的時候即發揮療效，所以通常從小劑量開始使用。如同其它偏頭痛預防用藥，乙型阻斷劑也需要使用三到六個禮拜才能見效 ，故患者需要耐心服用。因為乙型阻斷劑本身即是抗高血壓用藥，所以有些病人使用後血壓會有偏低的現象，但並不是每個人都會。使用高劑量的時候，有些病人會產生疲倦、情緒低落、陽萎、頭暈、體重增加、腸胃道不適、運動能力減低、肢體冰冷、或是有不正常的惡夢。宜注意的是，有下列病患的病人我們並不建議使用乙型阻斷劑，包括心臟衰竭、氣喘、慢性肺病、糖尿病、低血醣、心跳過低、血壓過低、或是有雷氏症候群（手指末端發紫發青）和週邊血管病變。 鈣離子阻斷劑 作用機轉不明，可能是減少血管痙攣。歐洲最常用的是flunarizine（Sibelium R），在美國並未上市，其副作用包括鎮靜、體重上升（抗serotonergic作用）、手抖、巴金森氏症候群（抗dopaminergic作用）和憂鬱（抗adrenergic作用）。許多研究都證實flunarizine的效果，大約比安慰劑控制組減少37﹪左右。可惜此藥的副作用較多。另外，同樣是鈣離子阻斷劑，verapamil預防偏頭痛的效果也不錯，但是其他如nifedipine，nimodipine等藥的效果就較不好。 血俾益（Sibelium） 血俾益（Sibelium）是一種鈣離子阻斷劑，每一顆膠囊含5毫克的flunarizine，可以用來預防偏頭痛。服用的方式有二：每天晚上服用兩顆，或是早晚各服用一顆，一天共10毫克。此藥主要市場在亞洲和歐洲，美國並沒有上市。其預防偏頭痛的效果不錯，百分之七十的病人，偏頭痛發作的次數有明顯下降。比較常見的副作用包括：鎮靜、體重增加、行動遲緩、手顫抖、情緒低落。一般說來，年紀愈大，產生副作用的機會就愈高；年輕人往往沒有什麼副作用。另外，血俾益（Sibelium）也可以治療眩暈或頭昏，所以若同時患有偏頭痛和頭昏，此藥是首選藥物。與一般偏頭痛預防用藥相同，使用血俾益（Sibelium）也需三到六個星期才能見效，若在前幾個星期內效果不顯著，務必耐心服用。 心舒平（Isoptin） 心舒平（Isoptin）是心臟科常用的鈣離子阻斷劑，主要用在心律不整與高血壓的病人。醫學證明，此藥除可以預防偏頭痛外，對於叢發性頭痛（Cluster headache）也非常有效。心舒平（Isoptin SR）是一種長效用藥通常一天只需要服用一到兩次。心舒平（Isoptin SR）的成分都是verapamil 240毫克，一般而言，預防偏頭痛或叢發性頭痛需較大劑量，所以長效型與高劑量的藥物較為方便。雖然臨床上，此藥用在預防偏頭痛上，不如乙型阻斷劑或三環抗抑鬱劑，但對於某些病人的效果卻非常好，特別是有預兆偏頭痛，或預兆較長的病人。另外，若頭痛患者亦有高血壓，服用此藥則是一石二鳥。心跳過慢、心臟衰竭，或血壓過低的病人最好不要使用心舒平（Isoptin SR）。此兩種藥物並沒有太大的副作用，主要包括：便秘、頭暈、疲勞，有些病人會產生肢端水腫，但通常停藥或使用一段時間後，這些副作用就會逐漸消失。 抗抑鬱劑  主要是藉著作用在5HT受體而來預防偏頭痛的產生，他們或多或少作用於5HT2受體上。三環抗抑鬱劑，特別是amitriptyline，當它用於同時有緊縮性頭痛且偏頭痛發作並不很頻繁的患者，效果不錯。通常用低劑量（10到50毫克）睡前一小時服用。另外有一組的藥為選擇性 serotonin reuptake inhibitors（SSRI）如fluoxetine（Prozac R）和sertraline (ZoloftR），可能也可用於偏頭痛的預防，而且副作用少很多，比三環藥物更容易讓病患接受。 特定腦（Tryptanol） 此藥是一種三環抗抑鬱劑，有10毫克與25毫克兩種。 是一種「預防頭痛」用藥，所以要天天服用，通常是在睡前服用。 劑量是每晚睡前10毫克到50毫克左右，一般藥效約在服用後二星期產生，然而有些人可能要用到六星期後才見效，故要耐心服用，不可心急。 此藥對於頭痛治療效果很好，百分之八十有效。 它雖是抗抑鬱劑，但頭痛患者服用的劑量很低，所以它的作用機轉並不是針對「憂鬱症」，而是提高大腦「血漿素」（Serotonin）之濃度。一般相信「血漿素」與「頭痛」有極大的關聯。 它的副作用是服用後心跳會比較快，除非有心臟疾病，並不需要特別注意。 有些病人服用後會想睡覺、精神不濟，則可先從更低劑量開始吃（如半顆），吃了四、五天再增加為一顆。 其次，可在睡前30分鐘才吃，吃了就睡，就沒有想睡覺的問題了。 其他的副作用包括小便困難、便秘，或是口乾、視力模糊等等，這些通常是在高劑量時產生，頭痛患者服用劑量較低，產生這些症狀的程度也較輕。 口乾病患可多喝點水、預防便秘就多吃點蔬菜水果，但若病患有攝護腺肥大，小便原本就不順，應該警覺一點，若服藥後小便更困難，則可先行停藥再與醫師聯絡，是否換藥。 妥富腦（Tofranil） 此藥與特定腦 （Tryptanol）類似，故請參考特定腦（Tryptanol）的說明。妥富腦（Tofranil）也是一種三環抗抑鬱劑，是用來「預防」偏頭痛的發作，所以需每天服用。有兩種劑量，一為10毫克，一為25毫克。相較於特定腦 （Tryptanol），此藥比較不容易造成昏睡情形，但是也會產生口乾的情形。通常此藥也是需要兩到四個禮拜才能見效，故在服用此藥的時候，一定要有耐心。 神寧健（Sinequan） 神寧健（Sinequan）也是一種三環抗抑鬱劑，故請參照特定腦（Tryptanol）的說明。因為此藥也是用來預防偏頭痛的發作，所以需每天服用。不同於特定腦（Tryptanol）和妥富腦（Tofranil），神寧健（Sinequan）的劑型是膠囊狀，而且劑量只有25毫克一種。相較於其他的三環抗抑鬱劑，此藥較易造成嗜睡，所以一般服用方法，是在睡前三十分鐘服用一到二顆，同時可幫助睡眠。同樣的，此藥也需要三到六個星期才能見效，所以一定要耐心服用。 SSRI （百憂解Prozac，克憂果Seroxat，樂復得Zoloft） 這是一種比較新型的抗抑鬱藥物。近年來廣泛的使用，這些藥已變成相當知名的藥物。它主要是藉由增加腦中「血漿胺」（Serotonin）的濃度，而減少病患頭痛的發作次數，是一種常用來「預防」偏頭痛發作的藥物。其副作用很少，特別適用於年紀較長的病患，尤其是有心臟病的患者，如有心律不整者。此藥的半衰期很長，所以通常一天只需要服用一次。服用時間通常是在早上，剛開始的時候每天服用一顆（20毫克），幾個禮拜後再視病情增加劑量。有些病人每天需要服用兩到三顆，甚至四顆，通常是患有嚴重憂鬱症的病人才需要吃較高的劑量。一般而言，頭痛的病患每天一顆就足夠了。如同三環抗抑鬱劑，本藥也要服用一段時間後才能見效，大約是三到六個禮拜。此藥在開始服用時會有噁心的現象，所以希望病患在吃過飯後服用，這樣可以減少噁心的發作。除此之外，有些病人會在服用藥物後精神特別好，這個作用特別是在初期服用此藥的時候發生，到兩個禮拜後，精神就不再會如此亢奮。部份病人會有精神亢奮，甚至可能造成失眠，所以我們建議病人儘量在白天服用，不要在晚上服用。相較於三環抗抑鬱劑，本類藥物的價錢昂貴，克憂果（Seroxat）一顆20毫克和樂復得（Zoloft）一顆50毫克，其作用與效果和「百憂解」差不多，但此兩種藥比較不會造成精神亢奮或體重減輕。 克憂果一顆也是20毫克，先從每晚服用半顆開始，五天後再改成一顆。 歐蕾思（Aurorix） 歐蕾思是淺黃色錠劑，一顆一百五十毫克，是一種抗抑鬱劑。我們靠此藥增加腦中的血漿素濃度來減少頭痛的發生，所以病患服用此藥並非本身有憂鬱症，只是治療頭痛是此藥的另一項功用。它的副作用很少，只有少數人會有頭暈、噁心、皮疹和失眠等現象。但孕婦、哺乳的婦女、小孩子以及患有急性意識障礙的病人皆不可以服用此藥物。病患開始服用時，每天服用兩次，可以在早餐與中餐後各服用半粒，第三天後改為每天早、中餐後各服用一顆，從第五天開始則改為每天服用三次，每次一顆，如此漸漸的增加劑量就可以降低副作用的產生。據我們的經驗所知，此藥治療頭痛的效果不錯。與其他頭痛預防藥物之使用方法相同，此藥也要服用一段時間後才能發揮療效，一般是二到四週。所以在還沒有產生療效之前，病患要有耐心，勿太快停止用藥，那就徒勞無功了。值得一提的是，在眾多治療頭痛所用的抗抑鬱劑中，此藥所產生副作用的機會是相當少的。 5HT2受體拮抗劑  這類藥物中最古老且最有效的偏頭痛預防藥物即是methysergide，但因為會造成肺、後腹腔與心臟纖維化，所以每使用4 到5 個月得停用2 到4星期，故此藥不再是預防偏頭痛之第一線用藥。另外如pizotifen（Sandomigram R），副作用也很多。 抗癲癇藥物 如phenytoin（Dilantin R）可用於小孩子偏頭痛預防；carbamazepine（Tegretol R）用於治療無效的偏頭痛。近來valproic acid和topamax 則證實對偏頭痛預防有效。 帝拔癲（Depakine） 帝拔癲（Depakine）是一種抗癲癇藥物。抗癲癇藥物用來預防偏頭痛，由來已久。但帝拔癲（Depakine）用來預防偏頭痛與叢發性頭痛，卻是近年來的事。美國食品藥物委員會通過此藥可用在偏頭痛之預防。這是除了乙型阻斷劑外，第二個被食品藥物委員會通過可用在偏頭痛預防的藥。帝拔癲（Depakine）有兩種劑量，即短效的200毫克和長效型的500毫克。可由每天服用一次，一次一顆（200毫克）開始，慢慢增加到每天服用二到三次，每次一顆；也可於每晚服用 一次長效500毫克，再慢慢增加劑量。此藥用在預防偏頭痛時，劑量不需太大，但若用在叢發性頭痛，便需要較高的劑量。一般相信，此藥可增加腦中GABA的含量，與降低血管周圍炎症反應，故可預防偏頭痛的發生。除此之外，醫師可驗病人血中濃度來確定病人的劑量是否足夠。一般而言，每天800-1500毫克，頭痛的預防效果都不錯。此藥的副作用包括：體重增加、暫時性掉髮、腸胃不適、鎮靜、手抖、肝功能暫時異常，或血小板的功能降低。只有少數病人會產生這些副作用，且只要停藥，這些副作用就會消失。值得提醒的是，帝拔癲（Depakine）不能使用在孕婦身上，因為會造成胎兒神經管閉合不全的先天性異常。肝功能原本就不好的病人也不該服用。 妥泰 (Topiramate, Topamax) �妥泰 (Topamax)是一種較新的抗癲癇藥物，也獲得美國食品藥物委員會通過可用於偏頭痛之預防。每日服用100至200毫克的妥泰，可將每月偏頭痛的日數減少2.1至2.4天，有50%的患者偏頭痛發作時間減少一半。此藥需由低劑量慢慢增加的方式來服用。患者在用藥過程中也曾經出現過不良反應，比如說噁心、抑鬱症、疲勞和記憶困難，另外手腳的麻木和麻刺感也十分常見，但是通過補鉀能夠緩解這種症狀。在200毫克治療組中藥物的副作用較為嚴重。另外此藥有造成青光眼的可能，需要小心。此外因此藥可能會加重腎結石發生率，因此服用期間建議要多喝水。服用妥泰治療後食慾減退，體重平均減少4-9%。這往往成為病人規則服藥的誘因。 總之，治療偏頭痛雖有規則可循，但必須因人而異。診斷正確、耐心調劑量、良好的醫病關係、病人期望的疏解和藥物副作用的注意等等，都影響並決定一個治療是否成功。